Hintergründe zu den
„Streiks“ der Ärzte (23.06.2009)
Aus "EXPRESS" Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit Nr. 5/2009,47. Jahrgang • express/AFP e.V. - www.labournet.de/express, Tel.(069) 67 99 84» (Seiten 1 - 3 gescannt) den Bericht :
Auch wenn wir uns vorrangig
nicht mit Kleinunternehmern beschäftigen - es sei denn, in ihrer Funktion als
Arbeitgeber - können wir diesmal nicht umhin, einen kleinen Kommentar zu der
Berufsgruppe zu schreiben, die im Moment am lautesten schreit über mangelnde
Vergütung, die die asozialsten Vorschläge hat für Probleme, die es so gar nicht
gibt, und die sich am unverschämtesten als Opfer eines falschen Systems
darstellt: die niedergelassenen Ärzte. Ihr Parlament hat getagt, und im Vorfeld
wurden aus den Reihen der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen
Vereinigungen Forderungen und Umstrukturierungsvorschläge für das
Gesundheitswesen laut, die Arbeitnehmerinnen nicht unberührt lassen können.
Um die Hintergründe der aktuellen, im Folgenden noch genauer beschriebenen
Forderungen der organisierten Deutschen Ärzteschaft zu verstehen, muss man kurz
zurückgehen ins Jahr 1955, das Jahr der Einführung des deutschen
Kassenarztrechts. Dieses wurde im Jahr 2005 im Deutschen Ärzteblatt ganz
unverblümt unter Rückgriff auf eine Einschätzung Ludwig Sievers, des
Vorsitzenden der Arbeitsgemeinschaft der Landesstellen der Kassenärztlichen
Vereinigungen von 1955, so gefeiert: Schon er habe damals »die Vorteile des
Gesetzentwurfs für die Kassenärzte [betont]. Die ambulante ärztliche Behandlung
würde in vollem Umfang den niedergelassenen Ärzten übertragen,
Krankenhausambulanzen und Eigeneinrichtungen der Krankenkassen als Konkurrenz
ausgeschaltet. Dass man im Gegenzug auf das Streikrecht verzichtete und
Schiedsinstanzen in Anspruch nehmen musste, erschien ihm als durchaus
angemessene Gegenleistung für die Vielzahl an Zugeständnissen. Die ärztliche
Standesvertretung habe erreicht, >was keiner Gewerkschaft gelungen ist... -
dieses Verhältnis so zu regeln, dass der ursprüngliche Arbeitgeber auf sein
Recht verzichtet hat... den Arzt als Arbeitnehmer anzustellen.< Das so
geschaffene Kassenarztrecht habe, so wird weiter gejubelt, den Kassenärzten
über Jahrzehnte hinweg »das Monopol bei der ambulanten medizinischen
Versorgung« garantiert und »aufgrund seiner Honorarbestimmungen die
Voraussetzungen für den in der Folge zu verzeichnenden überdurchschnittlichen
Einkommenszuwachs« geschaffen.(1)
Notwendige Erinnerung
An zweierlei kann man mit diesem Zitat heute erinnern, da das in den aktuellen
Verlautbarungen der Ärzteschaft, aber auch in der öffentlichen Wahrnehmung
derselben verschwunden ist:
Erstens wird hier ganz offen zugegeben, dass es der politisch organisierten
Ärzteschaft in den 50er Jahren gelungen ist, in einer parteiübergreifcnden
konzertierten Aktion ein Gesetz durchzusetzen, das das deutsche Gesundheitswesen
maßgeblich strukturiert hat - und zwar so, dass es zum Wohle der
betriebswirtschaftlichen Interessen der niedergelassenen Ärzte in ihrer
Funktion als Kleinkapitalisten organisiert war. Man hatte sich mit
Einzelleistungsvergütung eine Lizenz zum Gelddrucken geschaffen, die dazu
führte, dass jahrzehntelang mehr erbrachte Leistungen unweigerlich mehr
Einkommen für den Arzt bedeuteten. Zu welchen »Fehlanreizen« - wie man
heutzutage mainstream-soziologisch sagt - dies in einer Zeit führte, die heute nicht
nur von Ärzten verklärt wird als eine, in der das Gesundheitswesen und die
darin Tätigen alleine dem »Wohl des Patienten« verpflichtet gewesen seien,
beschreibt Erich Wulff schon 1971: »So erscheint es mir beinahe ein Euphemismus
zu sagen, dass das Vergütungssystem die Arzt-Patient-Beziehung
>beeinflusst<. Finanzielle Motive beeinflussen die Prioritäten und wirken
sich so auf Entscheidungen aus, die nach der ärztlichen Berufsethik lediglich
vom Wohle des Patienten abhängig gemacht werden dürften. Sie bringen den Arzt
auch dazu, dem Eide des Hippokrates entgegen zu handeln, der von ihm verlangt,
reiche und arme Kranke genau gleich zu behandeln ... Der Arzt wird deshalb die
Tendenz zeigen, seine Entscheidungen den Kranken in einer autoritären Weise aufzureden,
d.h. sich auf seine ärztliche Autorität zu beziehen, die manchmal weder von der
medizinischen Wissenschaft noch von der Logik gerechtfertigt werden kann. Die
Mystifizierung der Arzt-Patient-Beziehung scheint mir also kein Zufall zu sein,
sondern eine Notwendigkeit, die sich aus der Situation ergibt, ökonomischen
Motiven folgen zu müssen und diese noch zu verleugnen.«(2) Im Deutschen
Ärzteblatt wird dies 1997 in einem Kommentar ganz affirmativ und prägnant auf
den Punkt gebracht: »Das im Gesundheitssystem erbrachte Leistungsspektrum
orientiert sich primär - völlig zu Recht - an den wirtschaftlichen
Überlebenschancen der Leistungserbringer und nicht an den Bedürfnissen der
Leistungsnehmer.«(3) Vor diesem Hintergrund wirkt die Kritik an der jetzigen »Ökonornisierung«
nicht sehr überzeugend.
Zweitens geben in dem oben genannten Zitat die Ärzte zu, was sie heute vehement
von sich weisen: Im Prinzip sind sie Angestellte der Beitragszahler, von deren
Lohnbestandteilen sie bezahlt werden, die wiederum von den Krankenkassen als
Selbstverwaltungsorganen verwaltet werden. Es spricht nichts dagegen, sich
dessen von Arbeitnehmerseite mal wieder zu erinnern und einen Gedanken
"darauf zu verwenden, die Verhältnisse in diesem Sinne neu zu sortieren.
Wir werden am Ende darauf zurückkommen. Mindestens aber scheint es vor diesem
Hintergrund legitim, Einkommensvergleiche anzustellen zwischen den
Beitragszahlern und den Beitragsempfängern, d.h. den Ärzten. Im Jahr 2007 ergab
sich für die niedergelassenen Ärzte, allein auf Basis der Gelder aus der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), durchschnittlich ein Überschuss von 92
000 Euro pro Kopf und Jahr.(4) Bezahlt wird das Ganze weitgehend von den
Krankenkassenbeiträgen der abhängig Beschäftigten, die im Jahr 2007 durchschnittlich
27 000 Euro Brutto verdient haben.
Vor diesem Hintergrund haben die ca. 140 000 niedergelassenen Ärzte gegen Ende
des Jahres 2008 einen Honorarzuwachs in der Höhe von zusätzlich ca. 3,5
Milliarden Euro erstritten, so dass ihnen dieses Jahr ca. 30,5 Mrd. Euro aus
dem Topf der Gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung stehen. Ebenfalls im Jahr
2008 hatten die Kassenärzte bzw. ihre politische Vertretung, die
Kassenärztlichen Vereinigungen, gegen die Gesundheitspolitik und gegen die
Krankenkassen eine Honorarreform durchgesetzt, von der sie sich mehr
Transparenz bei der Vergütung der Leistungen versprachen durch eine Umstellung
von relativen Punkten auf absolute Cent- und Euro-Werte. Zusammen mit den
Umverteilungskomponenten des Gesundheitsfonds fuhrt das nun dazu, dass die
Einkommen der Ärzte in den neuen Bundesländern, die 20 Jahre lang
durchschnittlich zehn Prozent unter dem ihrer Kollegen im Westen gelegen haben,
stärker ansteigen als die im Westen. Demgegenüber fallen die Anstiege der
Gewinne vor allem der Arzte im reichen Süden, also in Bayern und
Baden-Württemberg, in diesem Jahr geringer als zehn Prozent aus, u.a. auch
deshalb, weil sie bereits 2008 überdurchschnittlich gestiegen waren. Sie
bekommen also nicht absolut weniger, sondern nur weniger mehr. (Einige wenige
scheinen in diesem Jahr tatsächlich sogar weniger zu bekommen -ausgehend
allerdings von dem beschriebenen hohen Ausgangsniveau.)
Zur Kenntlichkeit entstellt
Dies ist der Hintergrund der »Protestaktionen« - vor allem der Ärzte in Bayern
und Baden-Württemberg - seit Beginn dieses Jahres: Niedergelassene Kassenärzte
verweigern Kassenleistungen (was sie lt. Sozialgesetzbuch V nicht dürfen),
fordern private Honorare für Kassenleistungen von GKV-Versicherten -zum Teil im
Voraus (was sie ebenfalls nicht dürfen) und drohen mit Praxisschließungen bzw.
schließen Praxen in konzertierten Aktionen tage- oder gar wochenweise. Die
»viel zu niedrigen Kassenhonorare« ließen ihnen keine andere Wahl, so die
Verlautbarungen, die man seit Anfang des Jahres von den Standesvertretern in
der Tagespresse lesen muss. Kritiker - auch unter den Ärzten — bezeichnen
dieses Verhalten zurecht als »Geiselnahme der Patienten« zur Durchsetzung der
betriebswirtschaftlichen Interessen von Kleinkapitalisten.
Diese hat nun anlässlich des Deutschen Ärztetages der Präsident der
Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe medäenwirksam mit einem
gesundheitspolitischen Vorschlag verallgemeinert: Angesichts des von ihm
attestierten »chronischen Geldmangels« im deutschen Gesundheitswesen, das
immerhin das drittteuerste der Welt ist, schlägt er eine »Priorisierung
von,Leistungen«(6) vor, d.h., dass in
Zukunft nur noch die »nötigsten« medizinischen Leistungen von den Gesetzlichen
Krankenkassen bezahlt werden sollen, alle anderen Leistungen sollen privat
direkt an den Arzt bezahlt oder über private Zusatzversicherungen abgedeckt
werden. Über die Art dieser notwendigsten Leistungen soll ein »Gesundheitsrat«
entscheiden, in dem natürlich auch die Ärztevertreter eine Stimme haben sollen.
Damit würden wieder genau diejenigen bestimmen, die schon jetzt Prioritäten
nach ihren Interessen gesetzt haben.
Der KV-Vorsitzende von Nordrhein, Hansen, schlägt in der gleichen Absicht eine
drastische Ausweitung der Praxisgebühren vor. Eine Maßnahme, die arme Bevölkerungsschichten
überproportional belasten würde. Zusätzlich dazu hatte der Ärztetag dieses Jahr
einen Antrag verabschiedet, mit dem die Bundesregierung aufgefordert wird, das
Kostenerstattungsprinzip flächendeckend in der GKV einzuführen. Das würde bedeuten,
dass jeder Patient zunächst eine Rechnung von seinem Arzt bekommen und diesem
die Kosten erstatten würde, um sich dann das Geld von seiner Krankenkasse
wieder zu holen. Die Ärzte versprechen sich davon weniger Bürokratie, weil sie
ihr Geld direkt bekommen (und bedenken nicht, was passieren wird, wenn jemand
nicht bezahlen kann und sie mit Rechtsanwalt etc.
hinter ihrer Kohle herjagen müssen. Das wird ein gar hübscher bürokratischer
Aufwand werden...). Und sie versprechen sich davon auch, mehr Geld zu bekommen,
weil sie sich dann an der Vergütung für Privatleistungen orienur ren könnten.
Die Forderung nach Einführung des Kostenerstattungsprinzips, die von der
konservativen, sich selbst »frei« nennenden Ärzteschaft(7) schon lange gestellt
wird, zeigt entweder die soziale Blindheit einer gut verdienenden deutschen
Ärzteschaft, die sich nicht vorstellen kann, was das für einen Hartz
IV-Empfanger oder für einen der 25 Prozent der Niedriglohnbezieher in diesem
Land bedeuten würde, oder aber die Unverfrorenheit einer Berufsgruppe, die
vergessen hat, dass sie bezahlt wird aus Lohnbestandteilen der abhängig
Beschäftigten, und meint, ihr individuelles betriebswirtschaftliches Interesse
rücksichtslos absolut setzen zu können.
Das war allerdings zu offensichtlich, und der Protest der Öffentlichkeit und
von manchen Ärzten führte dazu, dass der Ärztetag den Antrag zwei Tage später
wieder zurückgab an den Vorstand - was nicht heißt, dass er zurückgenommen ist.
Der Ärztetag habe noch einmal darüber nachgedacht, so Hoppc, vielen armen
Menschen oder Behinderten, die in schwierigen Verhältnissen lebten, hätte man
eine solche Vorleistung nicht zumuten können...
Die oben beschriebene gesundheitspolitisch viel größere und umfassendere
Zumutung der
Forderung nach Priorisierung ist allerdings gegen wenige Gegenstimmen
durchgewunken worden. Gerne verabschiedete Präambeln wie diese: »Die Politik
verkennt, dass das Gesundheitswesen keine Gesundheitswirtschaft ist, dass Ärzte
keine Kaufleute und Patienten keine Kunden sind, dass Gesundheit und Krankheit
keine Waren ... Im Mittelpunkt eines funktionierenden Gesundheitswesens muss
deshalb wieder der kranke Mensch stehen« (Jörg-Dieitich Hoppe: Öffentliche
Einladung zum 11.2. Deutscher Ärztetag 2009), verschleiern den wahren Hintergrund
dieser Forderung. Denn sie bedeutet, dass die Ärzte in der realistischen
Einschätzung, dass der Honorartopf der Gesetzlichen Krankenkassen - zumal
angesichts der Wirtschaftskrise und ihrer anstehenden Auswirkungen auf die
Sozialversicherungen - in Zukunft nicht mehr wie gewohnt wachsen wird, für das
gleiche Geld und gesetzlich abgesichert weniger Leistungen anbieten wollen.
Alle anderen Leistungen (die bislang aus dem GKV-Topf bezahlt werden) würden
zusätzlich privat abgerechnet oder über eine private Versicherung, die der
GKV-Versicherte zusätzlich abschließt und die es dem Arzt ermöglicht, noch mehr
Leistungen als bislang nach dem für ihn lukrativeren Abrechnungs - und
Vergütungsmodus der PKV
abzurechnen. Was bislang schon in immer größerem Ausmaß bei den »Individuellen
Gesundheits-Leistungen« (IGeL) geschieht, soll nun im großen Stil und
systematisch gemacht werden. Dies ist der materiale Hintergrund, wenn Ärzte aus
vermeintlich gesundheitspolitischer Notwendigkeit nach Rationierung rufen, und
dies geht einher mit einer ideologischen Kritik »der« Ökonomisierung des
Gesundheitswesens, die sich als Folie der oben beschriebenen »guten alten
Zeiten« eines Gesundheitswesens bedient, in dem es den Ärztcn angeblich nur um
das Wohl des Patienten ging, das aber faktisch ein nach ihren
(betriebswirtschaftlichen) Interessen parteiübergreifend politisch
installiertes Gesundheitswesen war.
Furor
Angesichts dessen ergreift mich bisweilen der Furor, den man von der
Dombrowski- Figur des gesundheitspolitisch hochkompetenten - Kabarettisten
Georg Schramm kennt, und ich male mir aus, dass sich Patienten und
GKV-Versicherte, unterstützt von den Gewerkschaften (und ein paar
aufrechten Ärzten?) zu einer Kampagne oder konzertierten Aktion
zusammenschließen und den Ärzten zurufen: »Herrschaften, eben reicht's!« Und
dann würden sie erst einmal - so weit irgend möglich - flächendeckend den
Leistungsempfang verweigern und ihnen erklären, wie das üblicher Weise in der
bürgerlichen Gesellschaft so ist: Wer zahlt, bestimmt nämlich. Und sie würden
den Ärzten anbieten, sich zu einem Gehalt, das die Beitragszahler (und es
wäre kein schlechtes!), bei ihnen anstellen zu lassen. Wenn die Ärzte dann
drohten zu gehen - ins Ausland oder in »die« Wirtschaft oder wo auch immer hin
-, dann würde man ihnen freundlich hinterher winken und vorrechnen, dass die
»Anzahl der ambulant tätigen Ärzte seit 1997 um rund 13 Prozent angestiegen
ist, die Zahl der zu versorgenden Versicherten (GKV und PKV) im gleichen
Zeitraum aber nur um rund 0,2 Prozent(8) und dass seitdem die Versorgung der
GKV-Versicherten sicher nicht besser geworden ist, im Gegenteil - das stellen
ja die gleichen Ärzte permanent immer wieder selbst fest. Ja, dann würden sie
gucken!
Und wenn mich dann der Furor wieder loslässt, denke ich mir: Warum
eigentlich nicht?
Anmerkungen :
1) Thomas Gerst : 50 Jahre Kassenarztrecht - dass wir allen Grund haben, uns zu
freuen, in : Deutsches Ärzteblatt, Jg. 102, Heft 26 , 1,Juli 2005
2) Erich Wulff: "Der Arzt und das Geld. Der Einfluß von Bezahlungssystemen
auf die Arzt-Patient-Beziehung», in: Das Argument 69: Lohnarbeit und Medizin,
H. 11/12, 1971, S. 966ff.
3) Franz Porzsolt/Dieter Hart: »Zwischen Recht und Ökonomie«, in: Deutsches
Ärzteblatt, 1997, im Internet unter: www.aerzteblatt.de/archiv/6283/ (Anhänger
von Georg Schrammt Dombrowski-Figur werden dieses Zitat in der TV-Sendung
»Neues aus der Anstalt« am 26. Mai 2009 chon einmal gehört haben.)
4) Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: »Fragen und Antworten zur
Honorarreform der niedergelassenen Ärzte« (20. April 2009), www.bmg.bund.de
— Dies sind nicht die einzigen Einkommen von Kassenärzten. Neben den
GKV-Einnahmen erzielen Arzte Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit. Hierzu
gehören vor allem die Einnahmen aus der Versorgung von Privatpatienten und die
Einnahmen für Individuelle Gesundheitsleistungen (IGe-Leistungen).
Privateinnahmen machten in der Vergangen-heit schätzungsweise etwa zehn Prozent
(in den neuen Bundesländern) und zwanzig Prozent (in den alten Bundesländern)
der Gesamteinnahmen der Ärzte aus. Hinzu können auch noch Einnahmen am so
genannten Anwendungsbeobachtungen für die Pharmaindustrie, Gutachtertätigkeiten
usw.kommen. Die Einkommenssituation ist zwischen den Regionen und Arztgruppen
sehr verschieden.
5) Ja, es gibt auch solche , Vgl. www.vdaeae.de
6) Hoppe verweist hier plötzlich affirmativ auf die bislang immer als
»Staatsmedizin« verschmähte schwedische Praxis der Priorisierung, ohne aber
daraufhinzuweisen, dass dies in Schweden alle Versicherten trifft und nicht bloß,
wie von ihm in Deutschland geplant, die GKV-Versicherten
7) Siehe: www.freie-aerzteschaft.de
8) Vgl. Bundesministerium für Gesundheit "Fragen und Antworten zur
Honorarreform der niedergelassenen Ärzte« (20. April 2009), www.bmg.bund.de